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Anxiété résistante et impossibilité d’optimiser la dose de venlafaxine

  • J est un patient de 72 ans.
  1. Il est très anxieux et prend Effexor 112.5mg par jour depuis quelques mois.
  2. Son médecin a tenté d’augmenter la dose à 150mg par jour, mais il tolère mal cette dose et présente beaucoup de nausées.
  • Autres médicaments reçus :
    • Xanax 0.5mg id régulièrement
    • Trazodone 50mg HS pour dormir

Questions :

Quel médicament peut-on ajouter pour potentialiser l’Effexor dans l’anxiété?

Abilify? Y-a-t-il des risques d’augmentation de la fébrilité?

Recommandations :

Avant d’utiliser un antipsychotique atypique, il convient d’essayer la prégabalin (Lyrica) en ajout à l’Effexor. Selon la littérature, c’est un premier choix dans le trouble d’anxiété généralisée résistant.1

La dose doit être ajustée selon la clairance à la créatinine : 

Clairance à la créatinine (CLcr) (mL/min) Pregabalin : dose totale quotidienne (mg/j) Posologie
Dose
départ
Dose
maximale
≥60 150 300 450 600    BID ou TID
30–60 75 150 225 300    BID ou TID
15–30 25–50 75 100–150 150    ID ou BID
<15 25 25–50 50–75 75    ID

Dans ce cas-ci, s’il n’y a pas de problème rénal particulier, on pourrait tout de même débuter avec Lyrica 25mg BID et augmenter progressivement vers 75 mg BID ou plus selon réponse et tolérance (q 3 à 7 jours).

Le gabapentin (Neurontin) peut aussi être une alternative si problème d’assurance ou d’argent. Mais il devra être donné plus souvent (ie 100 mg TID à 300 mg TID). La dose doit aussi être ajustée selon la fonction rénale.

Clairance à la créatinine (mL/min)
Dose quotidienne totale (mg/jour) Dose

départ
Dose

maximale
≥ 60 900 to 3600 300 TID 400 TID 600 TID 800 TID 1200 TID
>30 to 59 400 to 1400 200 BID 300 BID 400 BID 500 BID 700 BID
>15 to 29 200 to 700 200 ID 300 ID 400 ID 500 ID 700 ID
15 100 to 300 100 ID 125 ID 150 ID 200 ID 300 ID

De plus, la prégabaline ou le gabapentin pourrait aider à diminuer la prise régulière de Xanax.2-3 Cette benzodiazépine doit être prise à court terme et non de façon régulière sur une longue période. À noter que le Xanax peut aussi causer de l’anxiété « interdose », à cause de sa demi-vie courte, ce qui empire le problème.4 Le clonazepam (Rivotril) est moins susceptible de causer ce type d’effet secondaire.4

La dernière dose de prégabaline ou de gabapentin sera donnée au coucher ce qui aidera le patient à dormir et permettra peut-être de diminuer la dose de trazodone ou même de la cesser.

Si le patient n’est toujours pas contrôlé ou qu’il ne tolère pas ces médicaments, alors on pourra considérer la quétiapine XR (Seroquel XR) en ajout à l’Effexor.1 Débuter avec 50 mg HS et ajuster à la hausse selon réponse et tolérance (possiblement jusqu’à 150mg HS).

Abilify est aussi une alternative5 mais dans ce cas, le Séroquel l’aidera à dormir et on pourra diminuer la trazodone.

Concernant la fébrilité induite par l’Abilify, il faut noter que dans la dépression résistante, l’Abilify en ajout à l’antidépresseur, a été démontrée efficace autant dans la dépression anxieuse que non anxieuse.6

Références :

  1. Katzman MA, Bleau P, Blier P et al, Canadian clinical practice guidelines for the management of anxiety, posttraumatic stress and obsessive-compulsive disorders, BMC Psychiatry 2014, 14(Suppl 1):S1.
  2. Bobes J, Rubio G, Terán A et al. Pregabalin for the discontinuation of long-term benzodiazepines use: an assessment of its effectiveness in daily clinical practice. Eur Psychiatry. 2012 May;27(4):301-7.
  3. Glass, O.M., et al. Gabapentin (Neurontin): An Adjunct for Benzodiazepine Withdrawal – A Case Series. (2015) J Addict Depend 1(2): 1-3.
  4. Herman JB, Brotman AW, Rosenbaum JF. Rebound anxiety in panic disorder patients treated with shorter-acting benzodiazepines. J Clin Psychiatry. 1987 Oct;48 Suppl:22-8.
  5. Katzman MA. Aripiprazole: a clinical review of its use for the treatment of anxiety disorders and anxiety as a comorbidity in mental illness. J Affect Disord. 2011 Jan;128 Suppl 1:S11-20.
  6. Trivedi MH, Thase ME, Fava M et al. Adjunctive aripiprazole in major depressive disorder: analysis of efficacy and safety in patients with anxious and atypical features. J Clin Psychiatry. 2008 Dec;69(12):1928-36.